MADDE BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİNİN BİYOLOJİK YÖNÜ
İnsan ve zevk verici maddeler arası ilişkinin çok eskilerden beri var olduğu bilinmektedir. Alkol belki de bu tip maddelerin en eskiden beri bilinenidir. Bunu funguslardan elde edilen doğal halüsinojenler izler. Diğer maddeler ise kannabis, kokain ve tedavi amaçlı da kullanılan opiodler, hafif derecede stimülan olan kafein ve nikotindir.
Bazı ortadoğu ülkelerinde stimülanların sosyal açıdan önemi vardır. Bu maddeler bu toplumlarda alkole alternatif olmuşlardır. Hatta açlık ve yorgunluğa karşı koymada rolleri olduğu için tercih etmişlerdir.
Dünya ülkelerinin çoğu bu maddelerin tüketiminin toplum sağlığı açısından potansiyel tehlike olduğunu kabul etmektedirler ve kullanıldığında ortaya çıkacak sorunlar bilinmektedir. Bazı maddeler toplumlar tarafından kabul görmekte (alkol gibi), bir kısmı illegal kullanılmakta ve bazıları ise ilaç suistimali şeklinde tüketilmektedirler (1).
Madde bağımlılığı terimi bir sendromu tanımlar. Madde ve deriveleri zevk verici etkisinden dolayı alınır. Bu alım, tıbbi ve sosyal ters etkilere rağmen devam eder bu da bağımlılık oluşumu için iyi bir başlangıç oluşturur. Gittikçe doz artırılır. Madde alma isteği korunur. Maddeye karşı ağır istek oluşur. Zamanla madde kişinin yaşamında en başta gelen ihtiyaç haline geçer. Kişi maddeyi elde etmek için aşırı zaman ve çaba harcar (1).
Madde bağımlılığının üç bileşeni vardır (2):
- Tolerans
- Fiziksel Bağımlılık
- Psikolojik Bağımlılık
Tolerans: Bir maddenin aynı farmakolojik etkiyi göstermesi için gittikçe artan miktarlarda alınımıdır. Eğer tolerans ilacın hızlı yıkımına bağlı ise buna metabolik tolerans, eğer maddenin etkilediği reseptör üzerindeki insensivitesine bağlı ise doku toleransı denir. Örneğin; opioidler, benzodiazepinler, alkol için doku toleransı gelişir.
Fiziksel Bağımlılık: Madde kullanımı aniden kesildiğinde ya da spesifik antagonistleri kullanıldığında ortaya çıkan davranışsal ve otonomik belirtilerdir. Maddelerin fiziksel bağımlılık belirtileri farklı ve değişik derecelerde olur. Yoksunluk belirtileri doğal olarak nörotransmitter sistemler üzerinden ortaya çıkar. Tolerans, fiziksel bağımlılık ve kompulsif tarzda madde kullanımı hem maddenin özelliğine hem de kullananın kişilik özelliklerine bağlıdır.
Psikolojik Bağımlılık: Madde kötü kullanımının çoğunda ortaya çıkar. Bu maddelerin alınımını takiben hızlı bir şekilde zevk verici etkileri ortaya çıkar. Madde alınımı birden kesilecek olursa ilaca karşı ağır istek ve disfori ortaya çıkar. Bazı maddeler hem fiziksel hem de psikolojik bağımlılığa neden olurlar.
Çapraz Bağımlılık: Bir maddenin kesilme belirtilerini süprese etmek için bir başka maddeye yönelmektir. Örneğin; alkol yoksunluğu belirtilerini süprese etmek için benzodiazepinlere yönelinir. Her iki madde de GABA'nın etkilerini artırsa da farklı mekanizmalara sahiptir (1,2).
MADDE BAĞIMLILIĞININ BİYOLOJİK YÖNÜ
Keyif verici etkisi bulunan tüm maddelerin bağımlılığa sebep olabileceği gösterilmiştir. Bu maddeler genellikle duygudurumunu öforik yönde geliştirirler ya da disforik halin azalmasında etkili olabilirler. Bu etkiler hücresel düzeyde nörotransmitter ve nöromodülatör peptitlerin etkilerinin taklit edilmesi ile ortaya çıkar. Madde kullanım bozukluğunun çoğunda duygudurumda yükselme vardır. Bu da dopamin salınımındaki pozitif pekiştirici ile ortaya çıkar. Bu etki madde kullanım bozukluğu olan birçok maddede vardır. Benzodiazepinler ve barbitüratlar ise farklılık gösterir. Örneğin; deneysel çalışmalar alkol, nikotin ve kokainin hem nukleus akkumbens hem de prefrontal korteksde dopamin salınımına yolaçtığını göstermiştir. Dopamin salınımı kokain ve amfetamin için direk olurken, opioidler için GABAerjik nöronların ateşlenmesinin inhibisyonu yoluyla indirek şekilde ortaya çıkar. Bu maddelerin duygudurum yükseltici etkileri D1 ve D2 reseptör blokaji yapan nöroleptiklerin alınımıyla önlenebilir. Bazı deneysel çalışmalar dopaminerjik işlev bozukluğuna yol açan kalıtsal D2 polimorfizminin madde kullanım bozukluğu için predispozan faktör olduğunu ortaya koymuştur. Kullanım bozukluğu olan maddenin ani kesilmesi dopamin salınımını normalin altına indirir. Bu da bize yaşanan "crash" çöküntüyü açıklayabilir. Benzer etkiler nikotin, alkol, opioid yoksunluğunda da ortaya çıkar. Bunlara ek olarak deliryum tremens tablosunun semptomlarının çoğu, beyinde prefrontal bölgedeki dopaminerjik hiperaktivite ile ilişkili olabilir (Bazı çalışmalarda dopanimerjik sistemideki kronik disregülasyonu, detoksifiye alkoliklerde azalmış dopamin uptake beyin bölgelerini gösteren SPECT bulguları vardır). Böylece hem limbik sistem hem de mezokortikal bölgedeki dopaminerjik sistem hiperaktivitesi birçok farklı sınıftan maddenin kötüye kullanım ve bağımlılığında can alıcı noktayı oluşturur (1,3).
Farklı sınıflardan olan maddelerin kullanım bozukluğunda dopaminerjik sistemdeki hiperaktivitenin "positive reinforcing effect" kalkındırıcı, ödüllendirici etkiyi ortaya çaıkarmasına ek olarak diğer nörotransmitter sistemlerin de bu konuda önemli rol oynadığı yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Örneğin; opioid yoksunluğundaki ağır sempatik aktivite ve benzer şekilde alkol yoksunluğunda ortaya çıkan belirtilerin noradrenerjik aktivitedeki önemli değişikliklerle ilgili olduğu bilinir. Opioid yoksunluğu ve artmış sempatik aktivite arasındaki ilişki alfa2 reseptör agonisti olan klonidinin opioid yoksunluğunda belirtileri niçin azalttığını ancak alkol yoksunluğunda oluşan epileptik nöbetlere karşı neden koruyucu olmadığını açıklar. Santral noradrenerjik işlev değişiklikleri benzer şekilde uyarıcıların yoksunluk belirtilerinde de etkendir.
Serotoninin de madde bağımlılığında önemli rolü vardır. Deneysel çalışmalar serotoninin iştah, impulsif davranışlar ve "craving" şiddetli istek konusunda önemli rolü olduğunu göstermektedir. Adli suç anamnezi olan alkol bağımlılarında, triptofan hidroksilaz tarafından sentez edilen bu nörotransmitterin bu sentez basamağında (genetik kontollü) olan defekt nedeniyle beyinde serotonin döngüsünde azalma olduğu düşünülmektedir. Alkoliklerin bu altgrubu, 5HT-2 reseptör agonisti m-klorofenilpiperazine (mCPP) anormal yanıt verir. Genellikle anksiyeteye neden olan bu madde bu grup alkolikte alkol için yoğun istek ve ağır arama davranışına neden olur. Son yıllardaki klinik çalışmalar santral serotonerjik işlevi artıran SSRI'ların istemli alkol tüketimini azalttıkları ve detoksifiye alkoliklerin remisyon dönemlerini uzattıklarını ortaya koymuşlarıdır. Böylece serotonerjik işlev bozukluğunun da madde kullanım bozukluğunda rolü olduğu ve bazı (Örn; alkol) madde bağımlılıklarının rehabilitasyonunda önemli rol oynadığı da bilinir hale gelmiştir (1,3).
Beyindeki başlıca eksitatör ve inhibitör nörotransmitterler glutamat ve GABA'dır. Alkol ve barbitüratlar GABA reseptörlerini modüle ederler. Fakat aynı zamanda glutamat reseptörlerinin bazılarını antagonize ederler. Kronik alkol ve barbitürat kullanımını takiben kompanzatuar olarak glutamat reseptör sayısında artış olur. Bu maddelerin ani kesilmesi durumunda glutamat reseptör sayısındaki artışa ikincil olarak hipereksitabilite meydana gelir. Bu durum ağır sosyal içicilerde ve alkol bağımlılarında beyin zedelenmelerini ortaya çıkarır (3,4).
Opioid bağımlılığında da glutamat reseptörlerindeki değişiklikler bazı tabloları ortaya çıkarır. Örneğin; opioidlere toleransta NMDA reseptör agonisti dizoclipine (MK-801) tedaviye ek olarak kullanılabilir. Bazı glutamat antagonistleri, madde bağımlısı hastaların eski durumlarına dönmesinde (yenilenmesinde) önemli yol oynar. Anti alkol etkisi olan acamprostate etkisini böyle yapmaktadır denmektedir. GABAerjik aktiviteyi artırarak bağımlılığa yol açan benzodiazepinlerin yanısıra Kannabionidler beyindeki spesifik reseptörleri aktive etmek yoluyla bağımlılık yapıcı etkilerini oluştururlar. Bu reseptörlerin endojen ligandı anandamide ve arakhidonik asidin derivesi etanolamiddir. Santral kannabioid reseptörü bir G protein eşlik eden reseptördür. Bu reseptörler korteks ve hipokampüsde orta derecede, beyincikte ise yüksek konsantrasyonda bulunurlar. Kannabinoidlerin hafıza ve öğrenme üzerine olan etkilerinin (bozucu etki) hipokampal aktiviteyi baskılaması sonucu ortaya çıktığı varsayılmaktadır. Dopaminden zengin nukleus akkumbensteki kannabinoid reseptörleri beynin bu bölgesinde dopamin salınımının artmasında rol oynarlar (2).
Kalsiyum kanallarının bazı işlevlerinin işlevlerindeki değişiklikler de bu madde bağımlılığında rol oynar denmektedir. L tipi kalsiyum kanalları alkolden etkilenmektedir. Alkol bu kanallardan kalsiyum geçişini azaltır. Aniden alkolün kesilmesi hücre içine kalsiyum iyonu akışını başlatır. Sonuçta nörotransmitter işlevleri artar. Bir kalsiyum kanal antagonisti olan dihidropiridin alkol yoksunluğu belirtilerini azaltma da etkendir (1,3).
Madde Bağımlılığına Neden Olan Primer Beyin Bölgeleri:
Deneysel çalışmalar madde bağımlılığına neden olan primer nöronal halkanın ventral tegmental alandan, nükleus akkumbens üzerinden prefrontal kortekse uzanan dopaminerjik yollarla oluştuğunu göstermiştir. Benzer çalışmalar kokain gibi stimülanların dopaminerjik aktiviteyi prefrontal kortekste, opioidlerin ise nukleus akkumbensin ventral tegmental bölgesinde artırdıklarını ortaya koymuşlardır. Bu durumda özetleyecek olursak:
*Stimülanlar( kokain, amfetamin), nikotin dopaminerjik aktiviteyi prefrontal kortekste artırırlar.
*Opioidler, stimülanlar, alkol, nikotin dopaminerjik aktiviteyi nukleus akkumbenste artırırlar.
*Opioidler, alkol, dopaminerjik aktiviteyi ventral tegmental bölgede artırırlar.
Bağımlılığın açıklanmasında geçerli olan hipotezlerden dopamin hipotezinin kanıtlanması, dopaminden zengin alanlara bu maddelerin direk verilmesiyle ya da bu maddeleri kendiliğinden alan hayvanlarda aynı davranışların ortaya çıkması ile olmuştur. Bu maddelerin yoksunluğunda ise bu bölgelerdeki dopaminerjik aktivitede azalma izlenmiştir. Diğer beyin bölgelerinden globus pallidus ve amigdal nukleus (bazal ganglionun dopaminden zengin bölgeleri) nukleus akkumbensten lif alır. Ek olarak noradrenerjik hücre gövdelerinin bulunduğu lokus seruleus ve serotonerjik hücre gövdelerinin bulunduğu rafe çekirdeği de dopaminerjik sistem ile olan bağlantılarından ötürü önemli rol oynar. Dopaminerjik, serotoninerjik ve noradrenerjik sistemlerin madde kötü kullanımında farklı işleveri vardır. Şimdilik net olmamakla birlikte PET ve SPECT ile yapılan çalışmalar da bu bölgelerin önemli olduğunu vurgulamaktadır. Tüm bu bilgiler, bilinçli davranılacak olursa birçok spesifik tedavinin geliştirilmesine yardımcı olabilir. Örneğin; potansiyel agonistler oluşturulabilir.
Madde Kullanım Bozukluğu ve Etki Mekanizmalarının Tedavide Kullanımı
Kullanılan madde |
Etkilenen nörötransmitter |
Olası tedavi |
Opioidler |
Endorfinler ve enkafelinler |
Parsiyel agonistler (buprenorfin) Antagonistler (naltrexone) |
Alkol |
GABA, Endorfinler (endojen reseptör üzerine etkili) |
Parsiyel agonistler (Bretazenil), Opiyat antagonistleri (naltrexone) |
Benzodiazepinler |
GABA(endojen reseptör üzerine etkili) |
Parsiyel agonistler (Bretazenil) Antagonistler(Flumazenil) |
Nikotin |
Asetilkolin (endojen reseptör üzerine etkili) |
Antagonistler(Mecamylamin) |
Kannabinoid |
Anandamide (endojen reseptör üzerine etkili) |
Antagonist(SR141716A) |
LSD ve diğer halüsinojenler |
5-HT( endojen reseptör üzerine etkili) |
5-HT2 reseptör antagonistleri |
Kokain |
Dopamin salınımını artırır |
D2 reseptör antagonistleri (haloperidol,sulpiride, risperidone),SSRI |
İnhalanlar |
Noradrenalin salınımını artırır |
Reseptör antagonistleri |
Alkol |
Glutamat aktivitesini antagonize ederler |
NMDA antagonistleri(Dizocilpine) |
Barbitüratlar |
Glutamat aktivitesini antagonize ederler |
AMPA antagonistleri (GYK152466) ve bazı dihidroquirioxalin(CNQX) |
Madde kullanım bozukluklarında tedavi 3 aşamalıdır:
- İlk bölüm bir süredir alınan maddeyi kesme tedavisidir. Bu dönemde maddenin kesilmesi sonucu olağan yolsunluk belirtilerinin ortadan kalmasına yardımcı olan ilaç kullanımı ve diğer tıbbi müdahaleleri içerir.
- Rehabilitasyon dönemi: Bu dönemde kişi artık madde yoksunluğundan kurtulmuştur. Yaşamdaki normal işlevlere dönebilme ve maddesiz yaşama uyum sağlama bakımından hastaya bilgi ve beceriler kazandırılmaya çalışılır. Bunun için terapötik girişimlerden yararlanılır.
- Relapsı önleme: Tedavi modellerinde göre değişmekle birlikte AA ya da NA'nın 12 basamak temeli üzerinde kurulu önleme programlarıdır. Bu aşamada aynı zamanda biyolojik tedavilerin yeri vardır (5).
Alkol Kullanım Bozukluğunda Kullanılan İlaç Tedavileri
Acamprosate (Calcium bis acetiyl homotaurine)
Bir sentetik analoğudur. Bu maddenin alkol alımıyla etkilenen birkaç nörotransmitter sistem üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir. Özellikle eksitatör aminoasitlerden Glutamatın transmisyonu engellediği ve beyinde çeşitli bölgelerde GABA transmisyonunu ise pozitif yöne artırdığı belirtilmektedir.
Yapılan çalışmalar etki mekanizmasını tam olarak ortaya koymamakla birlikte acamprosatın istemli alkol alımını azalttığı ve alkol yoksunluğunda ortaya çıkan "craving" davranışını baskıladığı yolunda sonuçlar ortaya koymaktadır (6,7,8,9).
Naltrexone
Bir opioid reseptör antagonistidir. Alkol kullanımı sonucu oluşan öforiyi azaltmakta ve "craving" davranışını baskılamaktadır. Geniş tedavi programlarının bir parçası olarak kullanıldığında alkole karşı ağır isteği azaltır ve alkol almama oranını artırır denmektedir. Yapılan çalışmalardan elde edilen veriler nörotransmitterlerden (endorfin içeren) endojen opioidlerin içme davranışı üzerinde rol oynadığını düşündürmektedir. Etanol, endojen opioid sisteminin etkisinin oluţumunda rol oynar. Naltroksenin kesin olmamakla birlikte endojen opioid reseptörlerine bağlanarak endojen opioidlerin etkisini önlediği söylenmektedir. (Yapılan çalışmalar, kronik alkol alımında kan endorfin düzeyinin düştüğünü göstermektedir. Bu durumun kronik içme sonucu olduğunu söyleyenler olduğu gibi alkol bağımlılığına neden olduğunu savunanlar da vardır).
Naltroksen geri dönüşümlü olarak opioidlerin etkilerini önemli ölçüde azaltır ya da bloke eder. Bu etkisini opioid reseptörlerine bağlanmak için opioidlerle yarışarak yapmaktadır. Naltroksen bağımlılık yapmaz ve disülfiram gibi bir reaksiyona neden olmaz (alkol ile birlikte alındığında). Ayrıca terapiye ters değildir. Oral olarak alınır. KC'de yıkılır ve idrar ile atılır (8-11).
Bromociptine
Madde kullanım bozukluklarında dopaminin de önemli rol oynadığı bu günkü bilgilerimiz arasındadır. Bir dopamin agonisti olan bromokriptinin içme davranışı üzerine etkili olduğu ve bunu da dopamin reseptörlerini bloke ederek sağladığı söylenmektedir. Bu konu ile ilgili çok az sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların bir kısmı bromokriptinin etkili olduğunu söylerken, Lawford ve ark. ise A1 dopamin reseptör D2 allele sahip olan kişilerde iyi sonuç alındığını söylemektedirler (8,12).
SSRI
Bazı çalışmacılar alkol problemi olan kişilerde serotonin transmisyonunun azadığını bildirmişlerdir. Bu nedenle serotonin geri alım inhibitörlerinin içme davranışı üzerinde etkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Önceleri az sayıda çalışma varken, bu konuda yapılan çalışmalar giderek artmıştır. Fluoksetin ve citalopram bu konuda en çok çalışma yapılan ilaçlardandır. Bazı çalışmacılar ilacın etkili olduğunu vurgularken, bazıları ise etkisiz kaldığını söylemektedir (13-19).
Buspiron
5-HT1A parsiyel agonisti olan bir anti anksiyete ilacıdır. Daha çok anaksiyete bozuklukları ile birlikte olan problem içmelerde etkili olabileceği söylenmektedir (8,18).
Disülfiram
Alkol bağımlılığı tedavisinde yaklaşık 40 yıldır kullanılan bir ilaçtır. Bu uzun kullanım süresine rağmen geniş farmakolojik araştırmalar ve klinik tecrübe kazanma son yıllarda olmuştur. Disülfiram ve kalsiyum karbamid etanol alındıktan sonra yıkımı aset aldehid düzeyinde bloke ettikleri için hoş olmayan bir toksik etkiye neden olurlar. Yani kişiyi alkole karşı duyarlı hale getiren ilaçlardandır. Asetaldehid entoksikasyon belirtileri arasında yüz ve vücutta kızarma, taşikardi, palpitasyon, nefes olma güçlüğü, kan basıncında değişmeler, disfori ve bulantı sayılabilir. Bu hoş olmayan belirtiler alkol yoksunluğu durumundaki belirtilere benzemektedir. Disülfiramin oral ve subkütan formlari vardır. Kişinin bu ilacı almayı kabule etmesi ve düzenli kullanması gerekir. Yüksek relaps riski durumlarında bu ilaç kullanılmamalıdır. Çünkü alkole karşı duyarlılık oluşması, ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.
İlacın subkütan şeklinin kullanım kolaylığı olmakla birlikte farmakolojik etkisinin yeterli olmadığını söyleyen çalışmalar vardır. Eğer emilim ve uygun doz gibi problemler çözülebilirse ya da aktif metabolitleri içeren depo preparatlar yapılırsa cilt altı implantların klinik kullanmının daha etkili olacağı düşünülmektedir (19).
Opioid Kullanım Bozukluğunda İlaç Tedavileri
Opioid terimi morfin benzeri ya da opium benzeri etkileri olan bir grup ilaç için kullanılmaktadır. Bu maddeleri doğal, semisentetik ve sentetik olanları vardır. Tüm opioidler etkilerini bir ya da daha fazla opioid reseptörleri üzerinden gösterirler.
Opioid reseptörleri;
-Mü reseptörleri (mü1 ve mü2 tipleri vardır); solunum depresyonu, öfori, analjezi ve bağımlılığın gelişiminden sorumludur.
-kappa reseptörleri; sedasyon, uyku ve diürez yapar.
-sigma reseptörleri; huzursuzluk, disfori ve halüsinasyonlara neden olur.
-delta reseptörleri; kardiyovasküler etki gösterir ve analjezik etkiye katkıda bulunur.
Opioidlere geliţen tolerans muhtemelen opioid reseptör insensitivitesine baglıdır.. Dolayısıyla bağımlı kişi, yoksunluk belirtilerini baskılayabilmek için daima yüksek dozlara gereksinim duyar. Tüm opioidlere çapraz tolerans gelişir. Bu da mü reseptörleri ile ilişkilidir.
Opioid tedavisinde kullanılan ilaçlar farklı olmakla birlikte tedavi ve rehabilitasyon aynen alkolde olduğu gibidir. Tedavide kullanılan ilaçlar şunlardır (1,3).
Metadon ve Metil Asetat
Metadon bir opiod olup, opioid yoksunluğunda kullanıdığı gibi idame tedavisi olarak, rehabilitasyona yardımcı olmak amacıyla da kullanılabilen bir ilaçtır. Metadonun bağımlılık yapıcı etkisi eroine göre 4 kat fazla, uzun etkili bir opioiddir. Kesin olmamakla birlikte tedavi amaçlı yüksek doz (100-150mg/gün) metadon alan hastaların tedaviyi terk etme, sokaktan ilaç edinme ve suç işleme oranı daha düşük diyen çalışmalar vardır. Bu ilacı kullanacak olan hastalar, düzenli olarak hergün kliniğe uğrarlar. Tedavide metadon yerine etkisi daha uzun olan ve haftada iki gün uygulanabilen LAAm ya da metil asetat da verilebilir. Metadon tedavisini 10 yıl ya da daha uzun sürdüren kişiler de vardır. Birçok klinisyen bu ilacın etkisinin güvenilir olduğunu düşünmektedir. Öte yandan bu ilacın uzun kullanılma durumunda kabızlık, şiddetli depresyon, fetusta bağımlılık, ilacın yasa dışı ellere geçmesi, kokain ya da alkol ile birlikte kullanma gibi riskleri de vardır. Metadın tedavisinin plaseboya üstünlüğünü kanıtlayıcı kontollü çalışmalar çok azdır. Bir çok çalışma bu bağımlılığın kontolünde başarı oranının kişilerin kişilik özelliklerinden kaynaklanıyor gibi göründüğünü söylemektedirler.
Opioidlerin yasa dışı kullanım oranlarının gittikçe artması, idame programlarının yaygınlaştırılmasına hız kazandırmıştır. Ancak idame tedavi, suç oranını düşürse de bağımlılıktan kaynaklanan sorunlara çözüm getirmemektedir. Yanısıra mutlaka rehabilitasyon programları gerekmektedir.
Metadon bağımlılığı iyileştirmez. Bu program hastanın yasal yoldan ilacı kullanmasını sağlamakta (eroin gibi kısa etkili bir ilaç yerine metadon gibi uzun etkili bir ilaç) ve ilacın sokaktan elde edilme çabalarını ortadan kaldırıp daha sağlıklı bir yaşam sürme ve rehabilitasyon hizmetlerinden yararlanma olanağı sağlar denmektedir. İlaç oral yolla verilir. Kişi i.v. kullanım hazzından yoksun kalır. Ayrıca hastanın eroini kullanma isteğini azalttığı ve “uçuşu” kısmen engellediği düşünülmektedir. Ancak metadon programına giren kişilerin büyük çoğunluğunun birkaç yıl içinde tekrar eroin kullanmaya başlamaları, metadonun yasa dışıu kullanımının yaygınlaşması, metadon ile birlikte kokain ve alkol gibi maddelerin kullanım sıklığının artması ve sanki ilacın yalnızca suç işlemeyi kontol ediyor gibi görünmesi ie bu tedaviyi sınırlamaktadır.
Opioid Antagonistleri
Bu ilaçlar opioid reseptörlere bağlanarak eroin ve diğer opiodlerin etkilerini engellerler. Eroin ve opioid antagonistlerinin birlikte kullanımı fiziksel bağımlılığı engellese de bu uygulamanın psikolojik bağımlılık üzerine etkisi olmadığı gözlenmiştir.
Birçok opioid antagonisti vardır.
Silaksozin: Oral yolla alınır. 4mg silaksozin, 15 mg eroinin etkisini 24 saat süreyle antagonize eder. Ancak bu engellenme tam değildir. Çoğu hastada uyuklama ve sersemlik yapar. Solunum depresyonu da yapabilir.
Naloksan (Narcan): Oral alınır. Ancak emilimin iyi olmaması ve etki süresinin 2-3 saati geçmesi nedeniyle yüksek dozda kullanımı gerekbilir. Örneğin; 15 mg eroin için 3 gr naloksan kullanmak gerekebilir.
Nalorfin (Nalline): Önceleri kişinin eroin aldığından şüphelenildiğinde test amacı ile kullanılan bu madde şimdi rehabilitasyonda kullanılmaktadır.
Naltrexone: Oral kullanımı olan, emilimi iyi, yan etkisi az, 24 saat süreyle etki gösteren bir opium antagonistidir. Bu ilacın agonistik bir etkisi yoktur. Bu ilaç için herhangi bir çekilme belirtisi gösterilmemiştir. Günde 10 mg başlanır ve 100-150mg'a yükseltilebilir. Ancak nedeni belli olmamakla birlikte hastaların bu tedaviyi terk etme oranlarının yüksek olduğu bilinmektedir.
Beta Blokörler: Kişinin eroinden aldığı hazzı engellediği düşünülmektedir. Bu amaçla 5-120mg arası değişen propranolol kullanılmaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalar bu ilacın eroine karşı olan isteği azalttığını düşündürmektedir.
Propoksifen (Darvon): Diğer opioidlerle arasonda çapraz tolerans vardır. Opioid yoksunluğunda kullanıldığı gibi kısa süreli idame amacıyla da kullanılmaktadır.
Eroin: Bazı tedavi programlarında idame tedavisi amacıyla kullanılmaktadır (1,3,20,21).
Stimülan Kullanım Bozukluğunda İlaç Tedavileri
Amfetamin ve kokain bağımlılığının rehabilitasyonunda dikkat edilmesi gereken önemli nokta bu kişilerinçok uzun süre ilacı kullanmak için dayanılmaz istek duymalarıdır. Bu durum beyindeki noradrenalin, dopamin ve serotonin düzeyindeki dalgalanmalardan kaynaklanabileceği gibi davranışlarla ilgili faktörlerden de olabilir. Bu dönem aylarca sürebilir. Kişinin kendini iyi hissettiği dönemin ardından kötü dönem gelebilir. Özellikle yoksunluğun ilk birkaç ayında ortaya çıkan mizaç dalgalanmaları ve depresif özelliklerin tedavisinde antidepresan tedaviden iyi sonuç alınmaktadır. 25-400mg/gün imipramin (tofranil) ya da desipramin (norpramin) hastanın günlük etkilerini daha rahat sürdürmesine yardımcı olur. Bu etkinin imipramine özgü olup olmadığı, diğer antidepresanlara da aynı yanıtın alınıp alınmayacağı konusunda kontrollü çalışmalara gerek vardır (1,3,22). Öte yandan American Society of Addiction Medicine (ASAM)'ın 20 Nisan 1996'da Atlanta'da yağılan toplantısında tarıtışılan ve 1997'de deneysel çalışmaları hız kazanan kokain bağımlılarında medikal tedavide kullanılabilecek immünolojik ve enzimatik yaklaşımlar vardır. Bu konuda üç yeni tıbbi yaklaşım ileri sürülmüştür. Bu yaklaşımlar plazmadaki kokainin beyne gitmeden önce blokajını sağlamak ve kokain etkinliğini ortadan kaldırmak için yeni etken maddelerin üretilmesi ile ilişkilidir. Bunlardan bu gün için çalışılan konu, kokain aşısı ve kokainin kan dolatımında hızlı metabolizasyonu ile ilgilidir. Kokain aşısında, kokaine özgü antikorların üretimi esastır. Bunlar dolaşımda olan kokain moleküllerini bağlar ve onları plazmada tutar (Barbara Fox 1997'de bu aşının testine başlamayı umuyor). Diğer metod ise plazmada bulunan ve kokaini metabolize eden bütinil kolin esterazın kan düzeyini artırmak üzerinedir. Yine kokaini kan düzeyinde tutup, metabolizasyonunu hızlandırmak için ortama katalitik antikorları koyarak bu antikorların kokain molekülüne bağlanması sonucu aynen bütinil kolin esteraz da olduğu gibi yıkımını sağlamaktır. Diğer bağımlılıklarda olduğu gibi burada da rehabilitasyon gereklidir (23).
Nikotin Kullanım Bozukluklarında İlaç Tedavileri
Nikotin sakız ve flasterleri
Nikotin bağımlılığının farmakolojik tedavisinde nikotin sakız ve flasterlerinin kullanımı esastır. Bu metodlarla plazma nikotin konsantrasyonu ve doku konsantrasyonu sigara içiminde olduğu gibi hızla yükselmez. Deneysel çalışmalar, beyinde nikotin konsantrasyonunun ani yüksekliğinin mezokortikal alandaki dopaminin hızlı salınımına neden olduğunu göstermişlerdir. Sigara içicileri bağımlılıklarını sakız ve flasterlere transfer edebilir ve sonra haftalık ya da günlük periyodlarla ilaca ara verebilirler. Bu metod opioid bağımlısı bir kişinin yoksunluk belritilerini tedavi yöntemine benzer. Çift kör çalışmalarda bu yöntemin yararı gösterilmiştir.
Klonidin
Nikotin kesilmesinden kaynaklanan yakınmaları gidermek ve hastanın sigarayı bırakmasını kolaylaştırmak için önerilen bir ilaçtır. Klonidin, gerilimi, huzursuzluğu ve anksiyeteyi azaltmanın yanı sıra sigara içme isteğini de beligin şekilde düşürür denmektedir. Klonidinin kullanım şekli, dozu ya da süresi hakkında ise kesin bir görüş birliği yoktur.
Opioid antagonsitleri
Opioid antagonistlerinden naloksan kullanılmış ve bunun endojen opioidlerin etkilerini bloke ederek sigara içiminde küçük ama etkili bir düşüşe neden olduğunu yapılan çalışmalar ortaya koymuştur. Yine de bu konu hakkında görüş birliği yoktur.
İlaç tedavileri bilinçlendirme ve davranışçı yöntemlerle birlikte kullanıldığında iyi sonuç alındığını söyleyen yayınlar vardır.
Diğer bağımlılık yapan maddeler için bu gün relapsların önlenmesinde kullanılan belirgin özgün bir farmakolojik yöntem yoktur (24-26-27).
Doç. Dr. Zehra Arıkan
Kaynaklar
- Leonhard BE. Fundamentals of psychopharmacology. 2nd ed. New York: Wiley, 1997; 275-321.
- Birsöz S, Turgay A. Psikiyatride ilaç tedavisi. Psikoaktif madde bağımlılığı, kötüye kullanımı. Ankara: Medikomat 1994: 433-454.
- Nestler EJ, Shelf DW. Neurobiologic aspect of ethanol and other chemical dependencies. In: Yudofsky SC, Hales, RE (ed): The American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry. 3rded. Washington, DC: American Psychiatric Press , Inc, 1997: 773-794.
- Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. A clinical quide to diagnosis and treatment. 3rded. Akol ve madde kullanımı (Çev. Ed. Sezan Kozanay). İzmir 1993: 45-70.
- Chick S, Cantwell R. Alcohol and drug misuse. In: Madden S,ed. Psychiatric Syndromes associated with alcohol and substance misuse. Bell and Bain, Glasgow, 1994: 172-202.
- Paille FM, Guelfi JD, Perkins AC et al. Double-blind randomised multicentre trial of acamprosate in maintaining abstinence from alcohol. Alcohol and alcoholism 1995; 30: 239-247.
- Whitworth AB, Fisher F, Lesch AM et al. Coparison of acamprosate and placebo in long-term treatment of alcohol dependence. Lancet 1996; 347: 1438-1442.
- Moncriett J, Drummond C. New drug treatments for alcohol problems: A clinical appraisal. Addiction 1997; 92(8): 939-947.
- Poldrugo F. Acamprosate treatment in a long term community-based alcohol rehabilitation programme. Addiction 1997; 92(11): 1537-1546.
- O’Malley SS, Croop RS, Wroblewski JM et al. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence: A combined analysis of two trials. Addiction relapse and prevention 1995; 25(11):681-688.
- Volpicelli JR, Watson NT, King AC et al. Effect of naltrexone on alcohol “high” in alcoholics. Am J Psychiatry 1995; 152: 613-619.
- Dongier M, Vachon L, Schwartz G. Bromocriptine in the treatment of alcohol dependence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1991; 15: 970-977.
- Gorelick DA, Paredes A. Effect of fluoxetine on alcohol consumption in male alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1992; 16: 261-265.
- Kranzler HR, Burleson JA, Korner P et al. Placebo-controlled trial of fluoxetine as an adjunt to relapse prevention in alcoholics. Am J Psychiatry 1995; 152:391-397.
- Balidin J, Berggren U, Engel J et al. Effect of citalopram on alcohol intake in heavy drinkers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1994; 18(5): 1133-1136.
- Tiihonen J, Ryynanan OP, Kauhanen J et al. Citalopram in the treatment of alcoholism: A double blind placebo-controlled study. Pharmacopsychiat 1996; 29: 27-29.
- Naranjo CA, Poulas CX, Brenner KE et al. Citalopram decreases desirability, liking and consumption of alcohol in alcohol-dependent drinkers. Clin Pharmacol Ther 1992; 51: 729-739.
- Malcom R, Anton RF, Randall CL et al. A placebo-controlled trial of buspirone in anxious inpatient alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1992; 16: 1007-1013.
- Arıkan Z, Çepik KA, Coşar B, Beler N, Aslan S,Işık E. Alkol bağımlılığı tedavisinde fluoksetinin etkinliğini araştıran çift kör plasebo kontrollü bir çalışma. 33. Ulusal psikiyatri kongresi bildiri özet kitabı. 1997:252
- Johansson B. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of disulfiram and its metabolites.
- Ling W, Wesson DR. Drug of abuse opiates. In: Addiction medicine and the primary care physician. West J Med 1990; 152: 565-572.
- Friedman LS, Fleming Fni Roberts HD, Hymen SE. Source book of substance abuse and addiction. In: Hirsh D, Paley EJ, Renner AJ. Opiates. Baltimore, Williams &; Wilkins 1996: 189-203.
- Lerner WD, Burr MA. Handbook of hospital based substance abuse treatment. Deborah L, Haller LD, Karen and Sidney H. Treatment of stimulant dependence. 2nd New York: Pergamon 1990: 118-132.
- Sparenborg S, Vocci F, Zukin S. Perpheral cocaine blocking agents: New medicvations for cocaine dependence. Drug and alcohol dependence 1997; 48: 149-151.
- Coşar B, Şahin K, Arıkan Z, Işık E. Nikotin bağımlılığı, psikofarmakolojisi ve bağımlılık davranışının bazı psikiyatrik bozukluklarla ilişkisi 3P Dergisi 1996; 4: 199-205.
- Benowitz NL, Cigarette smoking and nicotin addiction. Med Clin North Am 1992; 76: 415-437.
- Friedman SL, Fleming FN, Roberts DH, Hymen SE. Source book of substance abuse. Bhandari M, Sylvester SL, Rigotti NA. Nicotin aqnd cigarette smoking. Baltimore: Williams &; Wilkins 1996; 139-157.
Yorumlar