BAĞIMLILIĞIN GELİŞİMİ VE TANINMASI      

 

Madde kullanımı ve bağımlılığı sorunu insanlık tarihi ile birlikteliği olan ve yüzyılımıza damgasını vurmuş  bir sorundur. Bu sorun günümüze değin nozolojik anlamda ve etiolojik anlamda değişim ve gelişimlere uğramış olsa da bugün için ciddi bir toplum sağlığı sorunu olduğu bilinmektedir. Bağımlılık psikiyatrisinde son yıllarda önemli gelişmeler olmuştur. Bu gelişmelerden en çok nasibini alan ise alkol bağımlılığıdır. Bağımlılığın geçmişteki ahlaka dayalı değerlendirmeleri 20. Yüzyılda değişim göstermiş, yüzyılın başında bağımlılık kişilik zemininde bir zaaf olarak görülerek ahlaki görüş yumuşatılmıştır. Daha sonraları ise bağımlılığın kalıtsallığına dair elde edilen veriler biyolojik yöne dikkati çekmiştir. Bağımlılık sendromunun kişilik yapısına ikincil olmadığının anlaşılması ve ayrı bir klinik sendrom olarak tanımlanması bu alandaki çalışmaları hızlandırmıştır.

Bugünkü bilgilerimize göre bağımlılığın oluşumunda Birden fazla etmen rol oynamaktadır . Ayrıca bu sendromun relaps, laps, remisyonlarla seyreden bir kazanılmış bozukluk olduğu görüşü ağırlıklı olarak kendini kabul ettirmiştir.

Madde bağımlılığı: Keyif verici bir maddenin belirgin bir etkiyi elde etmek için alınması sürecinde  ortaya çıkan bedensel, ruhsal ya da sosyal sorunlara  rağmen madde alınımının devam etmesi, maddeyi alma isteğinin durdurulamaması ve madde alınamadığı zaman yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması durumudur. Yani bağımlılık geliştiğinde o madde kişinin ruhsal ve bedensel bir ihtiyaç haline gelir.

Bu durumda bağımlılık gelişmesi için

• Madde ile bir şekilde karşılaşma, madde ile tanışma gereklidir
• Madde alımının sürdüğü zaman içinde beyin hücrelerinde belli bir adaptasyon oluşması nedeni ile bu hücrelerin fonksiyonlarında değişimler ortaya çıkar. Bu değişiklikler kişinin tekrar tekrar madde kullanımından sorumludurlar. Yani karşılaşma ve değişim sonucu bağımlılık gelişir.

Bağımlılığın iki özelliği vardır.

1. Maddenin kompulsif tarzda tüketimi. Bu maddenin kontrolsüz tüketimine yol açar.
2. Madde kullanımı durdurulduğu zaman o maddeye özgü tipik yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkmasıdır. Ör. Alkol için bu son tüketimden 6-48 saat içinde ortaya çıkar. Hem fizyolojik ( terleme,TA yükselmesi, taşikardi vs ) ,hem de mental ( anksiyete, huzursuzluk, kendini kötü hissetme, craving) oluşur ve bu tekrar madde kullanımına yol açar.

Bu durumda bağımlılık davranışını modüle eden iki ana unsur vardır.

♠Reinforcement ( pekiştirme)  Maddeyi alma cevabını oluşturan uyarandır. Bu pozitif ya da negatif pekiştirici olabilir. Pozitif pekiştirici ör öforinin indüklenmesi madde kullanımını devam ettirir. Negatif pekiştirici ör yoksunluk belirtileri madde kullanımının devam etmesini sağlar.

♠Nöroadaptasyon; Maddenin kendi etkisiyle oluşur. Tekrarlayan madde kullanımları sonucu kullanılan maddenin etkisinin güçlendiği ya da zayıfladığı işlemler anlamına gelir. Maddenin pozitif pekiştirici etkileri bağimlılık davranışının oluşmasında önemli olup her iki pekiştirici ise bağımlılığın korunmasında önemlidir. Maddenin kronik kullanımı sonucu gelişen nöroadaptif değişiklikler pozitif ve negatif pekiştiricilerin artmasına yol açar. Bu pekiştiriciler ise tekrarlayan madde kullanımını sürdürür. Maddenin tekrarlayan kullanımlarını takiben maddenin etkilerine karsı oluşan artan yanıta (sensitization) duyarlılaşma denir. Madde etkilerinin sensitizationu maddenin alımını artırır ve böylece bağımlılık gelişiminde rol oynar. Son zamanlardaki görüşe göre maddenin etkisine karşı oluşan duyarlılaşma madde alımına karşı isteğin artmasına ve tekrarlayan madde alınımlarına yol açıyor. Ortaya çıkan abstinens belirtileri ise kompulsif madde kullanımına yol açıyor. Ters adaptasyon içinde ise hem tolerans hem de yoksunluk yer alır. Tolerans madde kullanımının artışına yoksunluk ise madde kullanımının sürdürülmesine yol açar.

Madde kullanımına bağlı oluşan cevaplar (pekiştirme) ortaya çıkan nöroadaptif değişikliklerle modüle edilir. Sonuçta madde kullanımına bağlı kısa vade ve uzun vadeli etkiler ortaya çıkar.

Varsayım olarak madde kullanımının akut pozitif pekiştirici etkileri vardır. Bu etkinin nöronal devresi; Nöronlar arasındaki bilgi iletimi transmitterler aracılığı ile oluşur. Transmitterlerin salınıp diğer nöronlardaki reseptörleri etkilemeleri bir dizi intrasellüler olayı başlatır. Bu olaylar hücrenin uyarılabilirliğinde değişiklikler sonucu nöronal etkinliğin ortaya çıkmasına neden olur. Bu oluşan etkinlik ise özgül fonksiyonların oluşmasına yol açar. Yani bu  nöronal bir grubun etkinliği ile ortaya çıkar. Madde kullanımı sonucu oluşan akut pozitif pekiştirici etkiler beyindeki beynin genel ödülleme döngüsü ile bağlantılıdır.

Bu beynin genel ödül döngüsü ventral tegmental bölge ve bazal ön beyin ( nucleus accumbens, olfactory  tubercle, frontal cortex ve amygdale ) arasındadır ve en önemli transmitter ise dopamindir: Bunun yanısıra opioid, seretonin, GABA, da ödülleme sistemi ile ilgilidir.

Dopamin sistemleri:Mezolimbik dopamin sistem ventral tegmental bölge ile bazal ön beyin arasında ilişkilidir. Nöronların stromaları ventral tegmental bölgede yerleşmiş olup uzantıları nucleus accumbens ve diğer bazal ön beyin bölgelerine dağılır. Bu beyin bölgelerinde dopamin reseptörlerine bilgi aktarılır. Bu sistem özellikle psikostimülan, alkol, opioid, nikotin kullanımı ile oluşturulan pekiştirme de önemlidir.

Ör. Alkol alımı ventral tegmental bölgeden  nukleus akkumbense dopamin salınımını artırır. Farelerde dopamin reseptör antagonistlerinin verilmesi alkole ulaşmak için pedala basma hareketinin düzeyini azaltır. Nucleus akkümbensteki sinir terminallerinin tahrip edilmesi ise bu hareketi söndürür.

Opioid sistemleri: Endojen opioidler morfin benzeri nörotransmitterlerdir. Bu sistemler madde kullanımında pozitif pekiştirici olarak rol oynarlar. Daha önce kendi kendilerine eroin enjekte eden farelere opiat antagonistlerinin verilmesi bu hayvanların eroin alımını azaltmıştır. Ayrıca alkol ve nikotin içinde bu pozitif pekiştirici olmaları geçerlidir. İnsanlarda naltroxen kullanımı alkol tüketimini, relaps sıklığını ve cravingi azaltmıştır. Bu bize bağımlılıkta dopamin sistemi ile opiat sistemi arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermektedir.

Serotonin sistemi: Bu nörotransmitter vucutta bir çok fonksiyonun düzenlenmesinde etkendir. Vucut ritmi, iştah seksüel davranış, emosyonel durumlar gibi,

Verilen serotonin reseptör blokörleri alkol alımında azalmaya neden olmaktadır. Kokain güçlü bir şekilde serotonin geri alımını bloke eder. Spesifik serotonin reseptör blokörlerinin verilmesi kokain alımını azaltır. Ayrıca deneysel çalışmalar göstermiştir ki serotonin SHT1 reseptör aktivasyonu dopamine bağlı pekiştirmeyi artırmaktadır.

GABA sistemleri:  Bu beynin primer inhibitör nörotrasmitteridir. Sedatif hipnotik ilaçlar, alkol, benzodiazepinler, barbitüratlar GABA sistemindeki reseptörleri modüle ederler. Fare deneylerinde bu reseptör fonksiyonunu azaltan ilaçlar alkol alınımını da azaltmaktadır.

NÖROADAPTASYONLARIN MEKANİZMALARI

Ödülleme sistemindeki nöroadaptasyonlar bağımlılık gelişimine eşlik ederler. Bu ödülleme sistemindeki değişiklikler madde kullanma isteğini artırırlar. Maddelerin akut pekiştirici etkilerinin altında sistem içi ya da farklı sistemler arası adaptasyonlar yatar. Bu adaptasyonlar sonucu maddenin kompulsif tarzda alımı oluşur. Yani maddenin etkilerine sensitizasyon  ve konradaptasyon gelişir.

 

Sensitization: Bağımlılık yapıcı maddelerin tekrarlayan alınımları mezolimbik dopamin sistemi aracılığı ile sensitizationa neden olur Bu hem sitem içi hemde sistemler arası bir uyumdur. Sensitization işlemi mezolimbik sistemde dopamin fonksiyon etkinliğinin artarak ortaya çıkmasına neden olur. Bu sistem içi bir uyumu gösterir. Ör .Direk olarak opiat yada amfetamin ventral tegmental bölgeye enjekte edilmesi sonucu bu bölgedeki dopamin nöronlarının fonksiyonlarında oluşan değişiklikler daha sonra  bu maddelerin periferden enjeksiyonuna sensitizationu oluştururlar. Sensitization da rol oynayan bir diğeri ise sistemler arası adaptasyondur. Bu ise CRF içerir. CRF hipofizden ve adrenel korteksten  stres hormonlarının salınımına yol açar. Bu stres cevapları hipotalamik pituiter aks olarak bilinir. CRF salınımı strese karşı amigdalin cevabını oluşturur. CRF stresin uyardığı madde arama davranışını başlatarak relapsta baş rol oynamaktadır. Bu etkinin pituiter adrenal eksenden bağımsız olduğu ve relapsın stria terminalisteki CRF reseptörlerinin uyarılması ile ilgili olduğu bildirilmiştir. Amigdal ve stria terminalis arasındaki CRF içeren bir yolağın uyarılması ile birlikte ventral tegmental alandan dopamin salınımıyla relapsın ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Yine ventral noradrenerjik düzeneğin de bu sistem üzerinde uyarıcı etkisi olduğu söylenmektedir.

Eksitatör nörotransmitter sistemleri madde kullanımı sonucu oluşan sensitization a sistemler arası bir kaynaktır.  Glutamat bir eksitatör mediatördür. Spesifik glutamat reseptör antagonisti alımı psikostimülanlara olan sensitization gelişimini bloke eder

Ters adaptasyon

Alkol ve diğer maddelerin tekrarlayıcı kullanımları sonucu ödül döngüsünde maddenin etkisini nötralize eden ve tersi etki oluşturan kontadaptasyonlar ortaya çıkar. Bu etkiler madde vucuttan uzaklaştığında yoksunluk cevaplarını oluşturur. Bu da tekrar madde kullanımına yol açar. Bu adaptasyonun altında da hem sistem içi

Hem de sistemler arası adaptasyonlar yatar. Çalışmalar nucleus akkümbenste dopamin düzeyinin yoksunlukta düştüğünü bulmuştur. Bu sonuçlar maddenin akut etkilerinin tersidir. Ek olarak yine alkol yoksunluğunda GABA transmisyonu azalmakta ve glutamat transmisyonu artmaktadır. Bu alkolun akut etkilerinin tersidir.

Ters adaptasyonda da hipotalamik ptüiter aks rol oynamakta

Farelerde tekrarlayan kokain, opiat, ve alkol alımı sonlandırıldığında stres benzeri davranışlar oluşmaktadır.ek olarak alkol yoksunluğu ile indüklenen anksiyete benzeri davranışlar amigdale mikro enjeksiyon yolu ile CRF antagonisti verildiğinde bu yanıtlar sonlandırılmaktadır. Beynin bu bölgesinde CRF düzeyi alkol yoksunluğu ile ilgili olarak artmaktadır. Artmış kortikosteroid düzeyi hem alkol hem de benzodiazepin yoksunluğunda görülür. Farelerde kortikosteroid alınımı yoksunluk konvulsiyonlarını artırır. Steroid sentez inhibitörleri ise azaltır.

Akut yoksunluk fazından sonra ödülleme yolaklarındaki kalıcı değişiklikler madde arama davranışına yatkınlık sağlarlar. Bu da uzamış yoksunluk ve relapsa neden olur. Yapılan hayvan çalışmaları relaps ve uzamış yoksunluğun altında dopamin ,opioid, glutamat sistemlerinin yattığını göstermiştir.

Madde bağımlılığında mezolimbik dopamin sistemin önemi açıktır. Ancak son zamanlarda elde edilen veriler bu mezolimbik sistemin yanısıra bazal ön beyininde pekiştirmede etken olduğunu ve tüm bu bölümler genişlemiş amigdal olarak ele alındığını vurgulamaktadırlar

Madde bağımlılığı sürecinin özellikleri

Kişi değişik nedenlerle madde kullanmaya yönelebilir. Önceleri az miktarda ve keyif amacı ile ara sıra alınan maddeler gittikçe kişi için önem kazanmaya başlar. Kişi bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu maddeyi alabileceği , bulabileceği ortam ya da yerleri tercih eder. Sosyal ilişkilerini maddeyi alabileceği şekilde ayarlar. Gittikçe maddeyi elde etmek ve kullanmak için daha fazla zaman harcanır. Yavaş yavaş iş, okul, sosyal etkinlikler için ayrılan zamanlar azalır ve madde için kullanılmaya başlar. Bu durum aynı zamanda kişinin çevresi ile olan iletişimini ve ilişkilerini de  gittikçe artan bir şekilde bozar. Bu da  maddeyi kullanan kişiyi dolaylı olarak   madde ile daha çok birlikte olmaya iter. Yani maddeyi arama davranışının yoğunluğu artar.

            Kullanım süreci içinde zamanla kullanılan maddeye karşı tolerans gelişmeye yani aynı etkiyi ( aynı rahatlamayı, keyfi, sarhoşluğu ) elde etmek için daha fazla miktarlarda madde alınmaya başlanır.

            Kişi sürekli olarak aynı maddeyi kullanmaya yönelir.

            Kişide kullandığı maddeyi azalttığı , alamadığı ya da kullanmadığı zamanlarda kullanılan maddeye özgü değişik rahatsızlık verici bulgu ve belirtiler (yoksunluk belirtileri) ortaya çıkar.

Kişi bu belirtileri yatıştırmak için tekrar madde almak zorunda kalır. Zaman geçtikçe yoksunluk belirtilerini yatıştırmak için daha sık aralıklarla ve daha fazla miktarlarda madde kullanılmaya yönelir .Bu bir kısır döngü sürecine dönüşür.

Madde kullanan kişi zaman zaman bu kullanımı kontrol etmek amacıyla kullandığı maddeyi azaltma ya da kesme girişimlerinde bulunur. Genellikle bunlar kısa süreli  yada başarısız girişimler olarak kalır.

Kişi gerek tedavi ile gerekse kendiliğinden madde alma davranışından vazgeçebilir. Aylar ya da yıllar sonra  azar azar kullanabileceği inancı ile aynı maddeyi kullanmaya başladığı durumda kısa süre de eski kullanma durumuna döner. Yani aynı bağımlılık ilişkisi başlar. Bu duruma (rebound) depreşme  denir.

 

             Dünya sağlık örgütü (DSÖ) bir kişiye madde bağımlısı diyebilmek için aşağıda yazılı olanlardan üç tanesinin son bir yıl içinde o kişide bulunması gerektiğini bildirmektedir. Bunlar:

• Maddeyi almak için çok güçlü bir istek olması
• Maddenin genelde düşünüldüğünden daha fazla ve daha uzun surelerde alınması
• Maddeyi alma davranışını denetlemede güçlük (alınan madde miktarını ayarlayamama, kullanım süresini ayarlayamama, başarısız bırakma girişimleri)
• Kullanılan madde azaltıldığında ya da bırakıldığında o maddeye özgü tipik bırakma belirtilerinin ortaya çıkması (yoksunluk belirtileri)
• Madde ile gerekli iyilik halini elde etmek için (rahatlama, keyif, sarhoşluk ) gittikçe artan miktarlarda maddeye gereksinim duyma (Tolerans gelişimi)
• Maddeyi elde etmek, kullanmak ve etkilerinden kurtulmak için harcanan zaman ve çabanın diğer uğraşlara yer vermeyecek şekilde giderek artması
• Madde kullanımı nedeniyle ruhsal, fiziksel ya da sosyal zararlar ortaya çıkmasına rağmen madde kullanımını sürdürme olarak belirlenmiştir.

 

Bağımlılık çeşitleri:

            Dünya sağlık örgütü (DSÖ ) kullanılan madde çeşitlerine göre bağımlılık tiplerini şöyle sıralamıştır.

• Opiat
• Alkol, barbütürat, benzodiazepin
• Esrar
• Kokain
• Halüsinojen
• Uçucu maddeler
• Tütün
• Çoklu madde kullanımı
• Kafein ve diğer uyarıcılar (psikostimülanlar) olmak üzere tipleri vardır.

        Bu ayrım kullanılan maddelerin özelliklerine göre yapılmıştır. Bu maddelerin bazıları merkezi sinir sistemi üzerinde uyarıcı etkilere sahipken (kokain, psikostimülan gibi) bir kısmı ise tersine beyin işlevlerini baskılayıcı etki oluşturmaktadır(alkol,opiat, benzodiazepin gibi).Ayrıca bu maddelerin doğal olanları (esrar,tütün ,opiat grubundan morfin vs) ve yapay üretilenleri (eroin, psikostimülanlar gibi) vardır.

      Maddeler konusunda dikkat edilecek en önemli konu bağımlılık yapıcı maddelerin  bir kısmının yasa dışı kullanımı olsa bile  çoğunluğunun yasal olması ve bunlardan bazılarının ise tıp içi kullanımının bulunmasıdır. Yani bu maddelerin bazıları ile günlük yaşamımızda yanıbaşımızda dır (yapıştırıcılar, bazı temizlik maddeleri, tiner, tütün, alkol, kontrollü kullanımı olan bazı ilaçlar  gibi).

Tıp içi kullanımı olan ve halen aynı zamanda tedavi edici özellikleri olan maddelerin ( benzodiazepin, barbitürat, morfin gibi ) ise her ne kadar kontrollü kullanımı olsa da ilaç suistimali nedeni ile tedavi dışı kullanımı da mümkün olabilmektedir. Burda çok dikkat edilmesi gereken önemli nokta bu tür ilaçların ( bunlar ülkemizde kontrollü kullanım amacı ile kırmızı ya da yeşil reçeteye tabi ilaçlardır ) hekim önerisi dışında kullanılmamalarıdır. Hekimler böyle ilaçları ihtiyacı olan hastaya yardım iletirken bu riski göze alabilir ve hastayı bu konuda uyarırlar. Aslında herkesin bu konu da duyarlı davranması gerekir. Bir ilaç tedavi amacı ve dozu dışında hekime danışmadan uzun sürelerde iyilik halini devam ettirmek için kullanıldığı taktirde bağımlı olma riskini getirebilir. İlaçların etken maddelerinin özelliklerinin çok iyi bilinmesi gerekir. Hekimler bile bazen ilacın içindeki maddenin ne olduğunu karıştırabilir. Bu nedenle hekim olmayanların bu tür yanlışlıkları yapma olasılığı çok  daha  ciddi boyutlardadır.

 Bağımlılık yapan maddelerin ortak özellikleri:

1.Madde alındığında davranış, düşünce ve duygu durumunda değişme yapar;Bağımlılık yapıcı maddeler her ne kadar farklı özellikli olsalar da tümünün insan beyni işlevlerinden  duygu, düşünce, tutum ve davranışlar üzerinde etkileri hemen hemen aynıdır.

2.Alan kişi kısa sürede gerçeklerden kopar;Maddeler ilk alındığı zaman ortaya çıkan rahatlama,yatışma, keyif alma, sarhoşluk, uyarılma, hayal alemine dalma, hoşnutluk ve bunun gibi birçok belirtiler nedeni ile kişi dış dünya yerine bu sahte hayal ortamını tercih etmeye başlayabilir. Bu durum kişinin gerçeklerden kopmasına yol açar. Yani bazı doyumları gerçek dünyada farklı alanlarda sağlıklı bir şekilde yaşamak varken bunu yapma gayret ve çabasını göstermeyebilir.

3.Kişi karşı koyulması çok zor bir istek ile madde arama davranışı içine girer;Bu madde kullanımı ile elde edilen sahte iyilik halini tekrar tekrar elde etme isteği o maddenin daha sık kullanılma isteğini doğuracağı için kişi karşı koymakta zorlandığı bir istekle o maddeyi arama davranışı içine girer.

4.Giderek alınan maddenin miktarı artar;Kişi maddeyi kullanma sıklığını ve miktarını gittikçe artırmak zorunda kalır. Çünkü gittikçe alınan doz ve sıklık aranan, ihtiyaç duyulan sahte iyilik halini oluşturamayacaktır.

5.Sonuç bağımlılıktır. Tüm bu sözü edilen süreçler bir araya geldiği zaman ise bağımlılık gelişir.

 

Alkol yada madde kullanım bozukluklarını tanımanın bir yolu da ortaya çıkardığı sorunları iyi bilmekle olur. Çünkü çoğunlukla eğer tedavi olmak istemiyorsa kullanıcılar bundan söz etmek istemezler ya da minimalize ederler. Sorunları şu başlıklar altında toplayabiliriz.

 

• Psikiyatrik sorunlar

Psikopatoloji madde bağımlılığı için bir risk faktörü olabilir. Buna göre birey kendinde olan bazı psikiyatrik semptomları tedavi etmek için madde kullanmaya başlar. Kişi önceleri madde kullanımı sonucu rahatlatıcı etki elde ederken gittikçe bağımlılığın getirdiği mutsuzluk ve genel disfonksiyonla uğraşır. Ör. Performans anksiyetesi olan birisinin anksiolitik kullanması gibi

Psikiyatrik semptomlar madde bağımlılığına bağlı ortaya çıkabilir.

Kokain: akut paranoid reaksiyon, anksiyete, panikatak, anhedoni

Stimülanlar: kokaine benzer sonuçlar doğurur

İnhalanlar. Anksiyete, depresyon kişilik ve entellektüerl değişiklikler oluşturması

Kannabinoid: Bellek bozukluğu, anksiyete, psikoz

Opiatlar: depresyon, panik atak. Antisosyal eğilimler

Alkol ve anksiolitikler: depresyon, anksiyete, paranoid durumlar, psikoz

Hallusinojenler:Anksiyete, depresyon, panik atakla seyreden psikoz ( bad trip) , paranoid durumlar, mani, organik beyin sendomu

Kalıcı psikiyatrik bozuklıklar ortaya çıkabilir.

Ör kokain kullanımı sonucu oluşan depresyon, anksiyete, psikoz gibi durumlar madde bırakıldıktan sonra da yıllarca devam edebilir.

Madde bağımlılığı ve psikopatoloji birbirinden bağımsız olarak aynı bireyde bulunabilir. Bu durumda psikopatoloji bağımlılığın gidişini ve tedaviye yanıtını etkiler . Psikopatolojinin şiddeti tedaviye yanıtı azaltır

 

• Fiziksel sorunlar

1. Kullanılan maddenin kullanım yolu nedeni ile oluşan sorunlar vardır. Ör. Parenteral uygulamalar sonucu ( intra venöz, subkütan, transdermal, intra musküler, mukozal uygulamalar sonucusubkütan enfeksiyonlar, apseler, venöz skleroz, tromboflebit, kas irritasyonları, rabdomyoliz, hepatit enfeksiyonları, septik emboli, bakterial endokardit, HIV enfeksiyonları, tetanoz, burunda septum perforasyonu sık görülenleridir.
2. Kullanılan maddelere bağlı gelişen fiziksel sorunlar

♠Opiatlar: Aşırı doz kullanıma bağlı solunum depresyonu, kabızlık, epileptik nöbetler, polinöropati, transvers miyelit, pulmoner ödem, eroin nefropatisi, kemik iliği supresyonu, fetusta bağımlılık ve yoksunluk

♠Kannabis: Solunum problemi, akut ve kronik bronşit, astım alevlenmesi, empotans ve fertilitede azalma, immünosupresyon

♠Stimülan ve hallüsinojenler. İştah azalması ve malnütrisyon, Akut MI, ani ölüm, aritmiler, hepatik sorunlar, intestinal nekroz, sistemik vaskülit, epileptik nöbetler, rabdomyoliz ve böbrek yetmezliği

♠İnhalanlar: Nörotoksisite, kalıcı kognitif bozukluklar, nöropati, hematolojik,renal ve hepatik disfonksiyonlar, aplastik anemi, kardiotoksisite, asfiksi, diare, methemoglobinemi

♠Hipnotik sedatifler; yüksek dozda solunum depresyonu, dermatolojik lezyonlar, glutedimitle pansitopeni, bellek bozukluğu,

♠Alkol: Peptik ülser, gastrit, pankreatit, KC yağlanması, alkolik hepatit, siroz, özafajit, Mallory-Weis, süregen diyare ve emilim bozukluğu,  periferik nöropati, alkolik demans, alkolik ambliyopi, serebellar dejenerasyon, santral pontin myelinosis, Wernicke-Korsakoff  psikozu,  kardiyak aritmiler, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, kardiyomiyopati, hemorajik inmeler,  Kaslarda güçsüzlük, kronik myopati, gut, kadın ve erkek cinsel fonksiyon bozuklukları, Tbc, pnömoni, apse, bronşektazi, cinsel yolla bulaşan hastalıklar Fötal alkol sendromu Anemi, kemik iliğine toksik etki, Özefagus, larinks ve nazofarinks kanserleri

• Kişilik sorunları Madde bağımlılığında kişilik bozukluklarının rolü tartışmalıdır. Çeşitli kişilik bozukluklarının bağımlılığın gelişiminde etkin olduğuna dair görüşler önemini yitirmiştir. Madde bağımlılığı olan kişilerde tek bir bağımlılık kişiliğinin olmamasına karşın belirgin kişilik özelliklerinin daha sık izlendiği bildirilmektedir. Bu özellikler narsistik, borderline ve antisosyal olarak sıralanabilir. Bu durum tedavinin planlanması açısından da önem kazanmaktadır.

 

Toksikolojik analizler

Madde bağımlılığının tanınmasında klinik tanıya yardımcı olmak, tedaviye yardım, epidemiyolojik çalışmalarda ve yasal durumlarda madde kullanımının kanıtlanması amacı ile toksikolojik analizler yapılmaktadır. Ayrıca özellikle yurt dışında işyerlerinde madde bağımlılığını araştırmak amacı ile toksikolojik analizler,ordu, güvenlik kuruluşları ve medikal personele uygulanabilmektedir. Bu testler iki aşamalıdır.

1.tarama testleri, Bu testler için kullanılan yöntemler radioimmünessey, enzimimmünessey, lateksimmünessey ve floresan polarizasyon immünessey gibi yöntemlerdir. Fazla sayıda ve az miktar materyal  ön ayrım yapılmaksızın kısa sürede yapılmaktadır. Ancak bu testler çok sayıda ilaçla çapraz reaksiyona bağlı hatalı pozitif sonuçlar vermektedir. Ayrıca bu testlerde tuz,sirke gibi bazı maddelerde hatalı negatif sonuçlar vermektedir. Kromotografik testlerde tarayıcı test olarak kullanılır

2.Doğrulama testleri gaz kromotografisi ve yüksek performanslı likid kromotografisi hem tarama hem doğrulama testi olarak kullanılır. Gaz kromotografisi-kütle spektroskopisi ise en güvenilir doğrulama testidir. Ancak pahalı ve donanım gerektiren testlerdir.

Bu testler kan ve idrar örneklerinde yapılabilir kan da yapılması  maddenin kan konsantrasyonu, metabolit miktarları, kullanım zamanı, etki ile doz arası ilişki hakkında bilgi verir. İdrarda bakıldığında ise yalnızca kullanılıp kullanmadığı anlaşılır. Bazı maddeler için (vucut sıvılarında stabil olmayanlar) saç ve tükrük analizleri geliştirilmiştir.

 

İdrar analisi ve bazı maddelerin bulunuş süresi

Madde                                                bulunuş süresi
Amfetamin                                          48 saat
Barbiturat                                            24 saat-7 gün +
Benzodiazepin                                     3 gün+
Cannabinoid                                        5 gün+
Cocain                                                  3 gun+
Codein                                                  48 saat
Morfin                                                 48 saat

 

 

Testler

Madde kullanımının, ortaya çıkardığı sorunların, kişilik özelliklerinin, tedavi ile ilgili özelliklerin değerlendirildiği pek çok  test geliştirilmiştir. Bunlar da bağımlılığı tanıma da yardımcıdırlar. Bu testler

♠Tarama testleri

♠Sorun değerlendirme testleri

♠kişilik değerlendirme testleri

♠Tedavi ile ilişkili faktörleri değerlendirme testleri gibi alanları kapsayan testlerdir    

yapılan çalışmalar alkol dışında diğer maddeler için önemli biolojik göstergeler olmadığını tüm ipuclarının birlikte  değerlendirilmesi sonucu bağımlılığın tanınabileceğini göstermiştir.

Madde Kullanım Bozukluğu ve Etki Mekanizmalarının Tedavide Kullanımı (1,3)

Tablo1 (2)

Kullanılan madde	Etkilenen nörötransmitter	Olası tedavi
Opioidler	Endorfinler ve enkafelinler	Parsiyel agonistler (buprenorfin) ,Antagonistler (naltrexone)
Alkol	GABA, Endorfinler (endojen reseptör üzerine etkili)	Parsiyel agonistler(Bretazenil), Opiyat antagonistleri(naltrexone)
Benzodiazepinler	GABA(endojen reseptör üzerine etkili)	Parsiyel agonistler(Bretazenil), Antagonistler(Flumazenil)
Nikotin	Asetilkolin (endojen reseptör üzerine etkili)	Antagonistler(Mecamylamin)
Kannabinoid	Anandamide (endojen reseptör üzerine etkili)	Antagonist(SR141716A)
LSD ve diğer halüsinojenler	5-HT( endojen reseptör üzerine etkili)	5-HT2 reseptör antagonistleri
Kokain	Dopamin salınımını artırır	D2 reseptör antagonistleri( haloperidol,sulpiride, risperidone),SSRI
İnhalanlar	Noradrenalin salınımını artırır	Reseptör antagonistleri
Alkol	Glutamat aktivitesini antagonize ederler	NMDA antagonistleri(Dizocilpine)
Barbitüratlar	Glutamat aktivitesini antagonize ederler	AMPA antagonistleri(GYK152466) ve bazı dihidrokuirioksalin(CNQX)

 

Prof. Dr. Zehra Arıkan

Kaynaklar

• Altman J, Everit BJ, Glautier S, Markou A. The biological, social and clinical bases of drug addiction:comentary and debate. Psychopharmacology 125:4.245-285, 1996
• Friedman LS, Fleming Fni Roberts HD, Hymen SE. Source book of substance abuse and addiction. In: Hirsh D, Paley EJ, Renner AJ. Opiates. Baltimore, Williams &; Wilkins: 189-203. 1996
• Grace AA. The tonic/ phasic model of dopamine sistem regulation and its implications for understanding alcohol and psychostimulant craving. Addiction. 95:2, 119-128, 2000
• Lerner WD, Burr MA. Handbook of hospital based substance abuse treatment. Deborah L, Haller LD, Karen and Sidney H. Treatment of stimulant dependence. 2^nd New York: Pergamon 118-132. 1990
• Meyer RE. How to understand the relationship between psychopatology and addictive disorders. psychopatology and addictive disorders.Meyer RE(ed) New York Guilford press 3-16.1986
• Nestler EJ, Shelf DW. Neurobiologic aspect of ethanol and other chemical dependencies. In: Yudofsky SC, Hales, RE (ed): The American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry. 3^rd Washington, DC: American Psychiatric Press , Inc,: 773-794. 1997
• Rassool GH. Substance use and misuse. 1 ed. Blackwell Science, 25. John street London. 13-23,1998
• Roberts AJ, Koob GF. The heurobiology of addiction. Alcohol world 21:2, 101-107, 1997
• Sparenborg S, Vocci F, Zukin S. Perpheral cocaine blocking agents: New medicvations for cocaine dependence. Drug and alcohol dependence 48: 149-151. 1997
• Srang J, Black J, mars A. Hair analysis for drugs : Technological break- through or ethical quagmire? Addiction. 88163-166, 1993
• Tanda G, Pontieri FE, Dı Chiara G. Cannabinoid and heroin activation of mezolimbic dopamin transmission by a common m1 opioid reseptor mechanism. Science, 276:2048-2050, 1997
• Wartenberg AA, Liepman Mr. Medical consequences of addictive behaviors development in the assesment treatment of addictive behaviors. Nirenberg TD, Maisto SA (ed) Norwood NJ Ablex Publishing Corp 41-85, 1987
• Zwerling C, Ryan J, Orav E J. The efficacy of preemployment drug screening for marijuana and cocain in predicting employment outcome. Journal of American Medical Association.264:2639-2643, 1990