DELİRYUM VE AMNESTİK BOZUKLUK

DELİRYUM

 

            Tanım:

            Yaygın beyin dokusu disfonksiyonu sonucu, başta bilinç olmak üzere kognitif fonksiyonlarda, dalgalanmalı  bozuklukla seyreden akut ya da subakut başlangıçlı bir organik ruhsal bozukluktur.

            Deliryum kendi başına bir hastalık olmayıp, birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen bir sendromdur. Akut beyin sendromu, akut organik psikoz, akut organik reaksiyon, konfüzyon mental, reversibl demans, reversibl serebral disfonksiyon, reversibl kognitif disfonksiyon, toksik ansefalopati, toksik psikoz, metabolik ansefalopati gibi eş anlamları mevcuttur.

 

            Deliryumun Temel Özellikleri :

1. Akut ya da subakut başlangıç
2. Klinik tablonun değişken, dalgalanmalı seyir göstermesi
3. Yaygın beyin dokusu disfonksiyonu
4. Reversibl olması
5. Etkili tedavi ile rezidüel patolojik değişiklikler olmaması

 

            Deliryum İçin DSM-IV Tanı Kriterleri :

            A - Dikkati belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma, sürdürmede yetersizlikle giden bilinç bozukluğu.

            B - Algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişikliklerin (bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması.

            C - Tablonun kısa bir sürede gelişmesi (Genellikle saatler veya günler) ve gün içinde dalgalanmalar göstermesi.

            D - Anamnez, fizik muayene ya da laboratuvar verilerinden, tablonun genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine bağlı olduğunu gösteren kanıtların bulunması.

 

            Epidemiyoloji:

            Çok sık görülmesine rağmen, kesin epidemiyolojik veriler yoktur. Deliryum insidansı bireysel yatkınlığa ve etyolojiye göre farklılık gösterir. 18 - 64 yaşları arasında % 0.4, 55 yaş üzerinde  ise % 1 civarındadır.

            Genel hastanelerde 65 yaşın üzerinde  yatan hastalarda görülme oranı % 10, yoğun bakım ünitelerinde % 30, yanık merkezlerinde ise  % 20 civarındadır.

Deliryum Riski Taşıyan Gruplar :

1. 60 yaşından büyük hastalar
2. Çocuklar
3. Postkardiyotomili hastalar
4. Yanık hastaları
5. Daha önce beyin travması geçirmiş olanlar
6. Madde kullanım bozukluğu öyküsü olanlar.

 

            Deliryum Oluşmasında Predispozan Faktörler :

1. Genetik yatkınlık
2. İlaç ya da alkol bağımlılığı
3. Kronik kalp, akciğer, karaciğer, böbrek hastalıkları.
4. Ameliyatlar
5. Uyku yoksunluğu
6. Algısal yoksunluk

 

            Etyoloji:

             Intrakraniyal sebepler : Epilepsi, kafa travması, infeksiyonlar (menenjit, ansefalit), vasküler bozukluk (kanama, emboli vb.), neoplazmlar (primer, metastatik).

             İlaç ve toksinler : Alkol, barbitüratlar, sedatif - hipnotikler, antihistaminik, antihipertansif, antineoplastik, kortikosteroidler, Co ve ağır metaller.

            Endokrin disfonksiyonlar (hipo - hiper): Hipofiz, pankreas, adrenal, tiroid, paratiroid bozuklukları.

            Sistemik ve metabolik bozukluklar :

                        - Karaciğer, kalp, böbrek hastalarına bağlı ensefalopatiler.

                        - Hipovitaminozlar (Tiamin, Nikotinik asit, B₁₂ - Folik asit)

                        - Sepsis

                        - Postoperatif durumlar

 

            Yukarıda da görüldüğü gibi deliryum nedenleri çok çeşitlidir. Bu nedenle yazarlar,  akılda kolayca kalması için nedenleri şu şekilde sistematize etmişlerdir.

" I WATCH DEATH "

 

             I  - Infections                                                 D - Deficiencies

            W -Withdrawal                                                           E - Endocrinopathies

            A  -Acute Metabolic Disorder                        A - Acute Vasculer Disorders

            T  -Trauma                                                     T - Toxins

            C - CNS Pathology                                        H - Heavy Metals

            H - Hypoxia

 

            KLİNİK

            Deliryum farkedilmeyecek derecede hafif ya da ölümle sonlanacak derecede ağır olabilir.

            Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, uyku bozuklukları gibi prodromal belirtiler olabilir. Ancak bu belirtilerle bir deliryum tablosunun gelişeceğine karar vermek güçtür.

            Genellikle akut başlar, hasta şaşkın görünümdedir, anlamsız, amaçsız hareketler gösterir.

            Başlıca Klinik Belirti ve Bulguları :

            Bilinç Bozukluğu : Deliryumun en önemli özelliği bilincin bozulmasıdır. Bilinç bozukluğu  değişik derecelerde olabilir. Genellikle bilinç bulanıklığı şeklinde kendini gösterir. Zaman zaman stupor ve koma düzeyine ulaşır.

            Dikkat Bozuklukları : Dikkat çok dağınıktır. Hasta bir konu ya da nesne üzerinde dikkatini yoğunlaştırma ve sürdürmede yetersizlik gösterir.

            Yönelim Bozukluğu : Deliryumun patogonomik bulgularındadır. Önce zamana sonra yere yönelim bozukur. Bazı deliryum olgularında kişiye yönelim  de bozulabilir. Genel klinik tablo ile birlikte yönelim gün içinde tamamen düzelebilir. Ortam değişikliği ve gece, yönelim bozukluğunu daha da arttırır.

            Algı Bozuklukları : Hallüsinasyon ve illüzyonlar sık görülür. Tüm duyu organlarına ait olabilir. En sık görsel,taktil hallüsinasyonlar ve illüzyonlara rastlanır. Hafif vakalarda hasta bunların algı yanılması olduğunu farkedebilir.

            Bellek Bozukluğu : Değerlendirilmesi güç olmakla birlikte dikkatli muayene ile yakın bellek bozukuğu ortaya konabilir. Hastaların yeni birşey öğrenme özellikleri kaybolmuştur. İyileştikten sonra hastalık dönemine ait amnezi olabilir.

            Uyku - Uyanıklık Siklusunda Bozukluk : İlk ortaya çıkan belirtilerden birisidir. Genellikle uyku - uyanıklık siklusu tersine dönmüştür. Hasta gece uyanık ve ajite, gündüz ise sakindir. Uyku sırasında kabuslar görülebilir. .

            Düşünce Bozuklukları : Düşünce akışı artmış veya azalmış olabilir. Çağrışımlar dağınık, bağlantısız olup amaca varamaz (Dezorganize düşünce). Perseverasyon sık görülür. Referans, paranoid içerikli hezeyanlar olabilir.

            Duygulanım Bozuklukları : Hallüsinasyon ve hezeyanlara eşlik eden duygulanım bozuklukları görülür. Hastalarda duygulanım genellikle labildir. En sık rastlanan duygulanım bozuklukları; anksiyete, korku, irritabilite, kızgınlık, öfori ve apatidir. Hastalarda bazen hezeyan ve halüsinasyonlar sonucu ağır düzeyde anksiyete hali görülebilir ki buna katastrofik anksiyete (felaket anksiyetesi) denir.

 

            Davranış Bozuklukları : Retiküler aktivatör sistemin aktivitesine bağlı olarak psikomotor hiperaktivite ya da hipoaktivite görülür.

            *Hiperaktif hastalar; huzursuz, ajite, eksitedirler.

            *Hipoaktif hastalar; sessiz, sakin, uykulu, kayıtsız, hareketsizdirler. Bu durumun depresyonla karıştırılmaması gerekir.

            Hastalarda ardısıra gelen hiperaktif ve hipoaktif durumların olduğu mikst özellikler de bulunabilir.

 

            Nöropsikiyatrik Belirti ve Bulgular : En sık görülenler; disgrafi (şekil ve yazı yazmada bozukluk), disnomi (objelerin adlandırılmasında bozukluk) ve motor beceri kusurlarıdır. Ayrıca, bazı hastalarda kaba hızlı tremor, multifokal myoklonus (kas veya kas gruplarının hızlı düzensiz kısa asimetrik kontraksiyonu. Yüz - omuzda daha sıktır), asteriksis (kişinin boşlukta sabit bir postürü sürdürememesidir. Bilateral olması patogonomiktir) görülür. Vakaların büyük bir kısmında EEG bozukluğu vardır (Genel olarak yaygın yavaşlama dikkat çekicidir).

 

            Otonomik Bozukluklar : Hemen hemen tüm hastalarda görülür. En sık görülen otonomik disfonksiyon belirtileri; solukluk, ateş, terleme, taşikardi veya bradikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon, bulantı, kusma, diyare ve konstipasyondur. Psikiyatrik belirtilerle birlikte otonomik disfonksiyon belirtileri olması daima deliryum ihtimalini düşündürmelidir.

 

            Değerlendirme ve Tanı :

            Teşhis, öykü, detaylı psikiyatrik, nörolojik muayeneyi içeren fizik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulur. Kognitif fonksiyonlarda ani değişmeler ve etyolojiye ait bulguların varlığı deliryum tanısı için önemlidir.. Laboratuvar olarak tam kan, elektrolitler, böbrek, karaciğer fonksiyon testleri, kan şekeri, tiroid fonksiyon testleri, serolojik incelemeler, HIV antibadileri, üriner analiz, EKG, EEG, göğüs filmi çekilmeli, gerekirse kan - idrar kültürü, kan gazları, kardiyak enzimler, B₁₂ - Folik asit incelemeleri, CT, MRI,  lumbal fonksiyon yapılmalıdır.

 

            Ayırıcı Tanı :

            Demans, depresyon, şizofreni, konversiyon, dissosiyatif ve yapay bozukluklarla ayırıcı tanının yapılması gerekir.

 

            Tedavi

            A - Etyolojiye yönelik tedavi

            B - Destekleyici tedavi

            C - Semptomatik tedavi

 

            A - Etyolojiye Yönelik Tedavi: Etyolojiye yönelik tedavide acil durumların gözönünde bulundurulması önemlidir. Acil tedavi açısından aşağıda başharfleri verilmiş etyolojik nedenlerin öncelikle araştırılıp önlem alınması gerekir.

            Bunlar kısaca "WHHHHIMP" olarak özetlenebilir.

 

                        W : Wernicke ansefalopatisi / Withdrawal (Tiamin eksikliği sonucu ortaya çıkar. Konfüzyon, ataksi, oftalmopleji ile karekterizedir. Alkol kullanım öyküsü araştırılmalıdır. 100 mg/gün Tiamin verilir).

                        H(4H): Hipoksemi, Hipertansif ansefalopati, Hipoglisemi-Hipoperfüzyon.

                        I  : Intrakraniyal kanama.

                        M : Menenjit Ansefalitler

                        P : Poisons (Ağır metaller, ilaçlar v.b.)

 

            Yukarıda sıralanan nedenlerin herbirinde farklı disiplinlerle işbirliği yapılarak tedavi- nin yürütülmesi gerekmektedir.

 

            B - Destekleyici Tedavi : Özetle hastanın bakımı, çevre düzenlemesi, sıvı - elektrolit bozukluklarının tedavisi, vitamin eksikliklerinin yerine konulması ve hijyenik önlemleri içerir.

 

            Çevrenin düzenlenmesinde dikkat edilmesi gereken hususlar şunlardır.

                        - Uyaran eksikliği /fazlalığı olmamalı

                        - Bulunduğu oda loş ya da fazla aydınlık olmamalı.

                        - Saat - takvim, radyo, aile resimleri gibi nesneler bulunmalı.

                        - İhtiyaç duyulursa refakatçi bulundurulmalı.

                        -Tıbbi personel her seferinde kendisini tanıtmalı görevlerini ve ne yapacaklarını açıklamalıdır.

                        - Sıkı gözlem yapılmalı. Yaralanmalardan korunmalıdır.

 

            C - Semptomatik Tedavi : Duygu - düşünce, davranış ve kognitif fonksiyonlarda ortaya çıkan semptomların kontrolüne yönelik psikofarmakolojik tedavidir. Genellikle iki grup ilaç kullanılır.

 

1. Antipsikotikler
2. Benzodiazepinler

 

            Seçilecek antipsikotik ilaç ajitasyonu yatıştırmalı, hallüsinasyon ve özellikle paranoid yorumlamayı kontrol etmeli, bilinçliliği daha fazla bozmadan sedasyon sağlamalı, solunumu baskılamamalı, hipotansiyona yol açmamalı, deliryum oluşturma riski taşımamalı (özellikle antikolinerjik yan etkileri az olmalı) ve parenteral kullanılabilen formu olmalıdır.

            Benzodiazepinler kullanılacak ise, bunların yarı ömrü kısa olmalı, birikim yapmamalı ve aktif  metaboliti olmamalıdır.

            Benzodiazepinler , alkol ve madde kullanım bozukluklarında öncelikle tercih edilmeli diğer etyolojik nedenlerle oluşan deliryumlarda ise antipsikotikler kullanılmalıdır.

            Yukarıda özetlenen niteliklere yakın özellikler taşıyan antipsikotiğe örnek  haloperidol, benzodiazepin ise lorazepam, oksazepam ya da alprazolam'dır. Bunlardan herhangi biri tercih edilebilir.

            Tedavi dozu bireysel farklılıklar göstermekle beraber haloperidol için doz aralığı 5 - 50 mg/gün dür. Lorazepam 1 - 4 mg/gün,  Alprazolam 2 - 4 mg dozlarında verilebilir. Hastaların durumuna göre doz ayarlanabilir.

            Kural olarak deliryumlu hastalarda mümkün olan en düşük dozda ilaç verilmelidir.

 

            Gidiş :

 

            - Önceki duruma tam dönüş.

            - Stupor ve/veya koma.

            - Nöbetler (ilaç - Alkol'e bağlı deliryumlarda)

            - Demans ya da diğer organik ruhsal bozukluklara  gidiş(reversibl / irreversibl)

            - Ölüm.

            Profilaksi :

 

1. Özellikle yaşlılarda pratik hekimlikte ilaç yazarken MSS etkileyen ilaçlar dikkatli kullanılmalı.
2. Psikotrop ilaçlar (özellikle benzodiazepinler) ani kesilmemeli.
3. Alkol yoksunluğunda deliryum riski hatırlanmalı ve tedbir alınmalı.
4. Antikolinerjik ilaçlar (özellikle yaşlı - katarakt ameliyatı olanlarda) mümkün olduğunca düşük dozda verilmeli.
5. Daha önce deliryum geçirenlerde riskin daha yüksek olduğu unutulmamalıdır.

 

AMNESTİK BOZUKLUK

 

            Genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkan bellek bozukluğu temel özelliktir. Bu bozuklukta genel entellektüel kayıp söz konusu değildir.

            DSM-IV amnestik sendromu uzak ve yakın belleğin bozulması ve entellektüel yetilerin genel kaybının olmayışı ile tanımlarken , ICD-10 bu kriterlere ilaveten anlık bellekte defekt olmamasını gerekli görmektedir.

 

            Etyoloji :

            Tiamin eksikliği, kafa travmaları, beyin tümörleri, intoksikasyon (Arsenik, İzoniazid, Co, Kurşun vb.), madde kötüye kullanımları, enfeksiyonlar (ansefalit, menenjit), anoksi, serebrovasküler hastalık (kanama vb.),  epilepsi ve EKT'dir.

 

            Klinik :

            Yakın bellek kusuru vardır. Hastalar olayları olduktan hemen sonra hatırlayabilir ancak birkaç saat sonra unuturlar. Yeni bilgileri öğrenemezler. Bellek boşluklarını doldurmak için sıklıkla konfabulasyonlar görülür. Zaman zaman yönelim kusuru tabloya eşlik edebilir.

            Bilinç bozukluğu yoktur. Belirgin bilişsel bozukluk ve kişilik dezoryantasyonuna ilişkin veriler bulunmaz.

 

            Tedavi :

            Etyolojiye yönelik tedavi esastır.

 

1. GENEL TIBBİ DURUMLARIN NEDEN OLDUĞU BOZUKLUKLAR

            Daha öncede belirtildiği gibi bu başlık altında yer alan bozuklukların büyük kısmı ilgili ana konu bölümlerinde incelenecektir. Ancak genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişiklikleriyle, katatonik bozukluktan kısaca söz edilecektir.

 

1. Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Kişilik Bozukluğu :

 

            Temel özellik, herhangi bir genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan kronik bir kişilik bozukluğudur. Kişilikte belirgin bir değişiklikle karakterizedir. Karşımıza sıklıkla affektivite de labilite, impuls kontrol defekti, tekrarlayıcı agresyon, stresörle orantısız öfke patlamaları, yargılamada belirgin bozukluk, apati, indiferans, kuşkuculuk ve paranoid düşünceler şeklinde çıkar. Kişilik değişikliği olan bireyler, yakınlarınca "sanki kendisi değil, değişti" diye tanımlanır. Bu tanımlamayı haklı çıkaran değişiklikler ön planda olup bireyin toplumsal ve mesleki alanlarda işlevi önemli ölçüde bozulur. Tanı için özgün organik etken bulunmalıdır.

            Kafa travması en önemli nedendir. Bunu temporal, frontal lop lezyonları, epilepsi, multipl skleroz  , beyin apsesi ve tümörleri izler.

            Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır. Özellikle irritabilite, öfke patlamaları ve impuls kontrol defektlerini kontrol etmede, karbamazepin ve antipsikotik ilaçlar yarar sağlar.

 

2. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Katatonik Bozukluk :

 

            Genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan psikomotor belirtilerin ön planda olduğu bir sendromdur.

            Genel olarak stupor, mutizm, negativizm, rijidite, zaman zaman eksitasyon (bazen iki uç arasında, birinden -diğerine ani ve beklenmedik geçişler) ekolali, ekopraksi, stereotipi, balmumu arazı, grimas ve impulsif davranışlarla seyreder.

            Bu bozukluklarda dehidratasyon, zayıflama, aspirasyon pnömonisi ile sıklıkla karşılaşılır. Eksite tipinde ise aşırı hareketlilik,  fizik tükenmeye yol açabilir. Özellikle toksik ya da nörolojik  nedenlere bağlı katatonik bozukluklarda ölüm riski gözardı edilmemelidir.

 

            Etyoloji :

            Major affektif bozukluk, şizofreni, konversiyon, dissosiyatif ve yapay bozukluk gibi psikiyatrik hastalıklar,

             Nöroleptik ilaçlar, ACTH, uçucu gazlar, Co gibi maddeler.

            Ansefalit, Parkinson, Epilepsi, Frontal - Temporal lop lezyonları ve diğer bazal ganglion hastalıklar gibi nörolojik bozukluklar.

            Hiperkalsemi, Hepatik ensefalopati, Pellegra, Porfiria, Diyabetik ketoasidozis gibi metabolik durumlar rol oynar.

 

            Tedavi :

 

            Genel anlamda etyolojiye yöneliktir. Ancak etyoloji ne olursa olsun dehidratasyon, iyon dengesizliği, aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonlara karşı dikkatli olunmalı, hastaların sedasyonları sağlanmalıdır. Özellikle affektif bozukluk ve şizofreniye bağlı katatonilerde EKT yapılmalıdır.